國家發(fā)展和改革委員會(huì )、衛生部、財政部、人力資源和社會(huì )保障部、民政部、保險監督管理委員會(huì )《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》8月30日正式公布。為什么要開(kāi)展城鄉居民大病保險工作？大病保險如何解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題？為什么由商業(yè)保險機構承辦？如何確保取得實(shí)效？記者就此采訪(fǎng)了國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫改辦公室主任孫志剛。
一、為什么此時(shí)出臺關(guān)于城鄉居民大病保險的文件？
近年來(lái)，隨著(zhù)新醫改的持續推進(jìn)，全民醫保體系初步建立。截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過(guò)13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮居民醫保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策范圍內報銷(xiāo)比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫”有了基本保障，老百姓敢去看病了。
但我們也看到，目前我國城鎮居民醫保、新農合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問(wèn)題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫療費用后個(gè)人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現象。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫?；鸫嬗胁簧俳Y余，累計結余規模較大。有必要設計專(zhuān)門(mén)針對大病的保險制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。對此，黨中央、國務(wù)院高度重視，“十二五”醫改規劃專(zhuān)門(mén)作了明確要求。根據這些要求，國務(wù)院醫改辦會(huì )同相關(guān)部門(mén)經(jīng)過(guò)充分調研和測算，認為開(kāi)展城鄉居民大病保險非常必要、時(shí)機成熟，而且具有可操作性。
城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開(kāi)展城鄉居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題；有利于健全多層次醫療保障體系，推進(jìn)全民醫保制度建設；有利于促進(jìn)政府主導與市場(chǎng)機制作用相結合，提高基本醫療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現互助共濟，促進(jìn)社會(huì )公平正義。
二、城鄉居民大病保險要解決什么問(wèn)題？
開(kāi)展大病保險，對城鄉居民因患大病發(fā)生的高額醫療費用給予報銷(xiāo)，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì )再因為**陷入經(jīng)濟困境。
大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費負擔。
在設計大病保險的保障范圍和目標時(shí)，我們參考了世界衛生組織關(guān)于“家庭災難性醫療支出”的定義?？偟南敕ㄊ?，在平均水平上，使個(gè)人不得不支出的醫療費用低于家庭災難性醫療支出的標準。
經(jīng)測算，各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭災難性醫療支出的標準。當參?；颊邆€(gè)人負擔的醫療費用超過(guò)這個(gè)標準時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個(gè)人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經(jīng)報銷(xiāo)的基礎上再次給予報銷(xiāo)，要求實(shí)際報銷(xiāo)比例不低于50%。這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過(guò)度負擔，不是基本**所必須的項目不列入報銷(xiāo)范圍。
當然，由于每個(gè)人家庭能夠負擔的醫療費用有所差異，開(kāi)展大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出。極少數低收入或發(fā)生巨額醫療費用的人，還有可能面臨困境。要切實(shí)解決這些極少數人的個(gè)性化困難，需要通過(guò)救助的辦法加以解決，在醫院、醫保和醫療救助機構之間形成信息順暢、快速應對的工作機制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。我們正在會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究這方面的政策措施。
三、為什么由商業(yè)保險機構承辦？
以往，基本醫保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有些地方委托一些專(zhuān)業(yè)機構提供部分環(huán)節的服務(wù)，如審核單據、稽查服務(wù)行為等。為進(jìn)一步轉變政府職能，**公共服務(wù)管理，提升服務(wù)效率，新一輪醫改明確提出要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類(lèi)醫療保障管理服務(wù)”。近幾年，不少地方（例如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽(yáng)等地）積極探索了政府主導與市場(chǎng)機制相結合的**形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險，商業(yè)保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧。實(shí)踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷(xiāo)待遇，醫療保險的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高，由于對醫療機構和醫療服務(wù)的管控更為嚴格，醫療服務(wù)行為也更趨合理，總體看放大了基本醫保的保障效用。
在總結地方經(jīng)驗和反復研究論證的基礎上，城鄉居民大病保險采取了政府主導、商業(yè)保險機構承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢：弟一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，加大對醫療機構和醫療費用的制約。弟二，可以借助商業(yè)保險機構在國內范圍內統籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應。弟三，利用商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)化管理優(yōu)勢和市場(chǎng)化運行機制，有利于促進(jìn)提高基本醫保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險業(yè)發(fā)展，推動(dòng)構建多層次醫療保障體系。
大病保險的這種承辦方式，是在中國特色社會(huì )主義基本理論指導下，結合中國當前國情，對公共服務(wù)管理和運行模式所作的大膽探索與**，國際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎和目標的前提下，更好地發(fā)揮市場(chǎng)競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用。
四、對商業(yè)保險機構承辦大病保險有哪些明確要求？
為保障大病保險工作順利開(kāi)展，確保商業(yè)保險機構為參保群眾提供上等的大病保險保障，《指導意見(jiàn)》指出，開(kāi)展城鄉居民大病保險堅持政府主導，政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理以及監管指導。商業(yè)保險機構按照政府的要求，為參保群眾提供大病保險保障。
對商業(yè)保險機構的要求具體包括三個(gè)方面：一是制定了商業(yè)保險機構的基本準入條件。要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力；配備醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)人員；能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。二是規范大病保險招標投標與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法。三是要求商業(yè)保險機構不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構國內網(wǎng)絡(luò )等優(yōu)勢，為參保人提供異地結算等服務(wù)。
五、如何實(shí)施有效監管？
城鄉居民大病保險惠及全民，要把這件好事辦好，加強監管尤為重要。這項工作涉及到多個(gè)部門(mén)、多個(gè)環(huán)節、多方利益，要形成部門(mén)聯(lián)動(dòng)、全方位的監管機制。
弟一，加強行業(yè)監管。保險監管部門(mén)要從行業(yè)監管的角度，做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監管等行業(yè)監管。對無(wú)故拒絕賠付等情況，要堅決加大查處力度。
弟二，注重部門(mén)協(xié)同。相關(guān)部門(mén)要各負其責，配合協(xié)同，加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監管。衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并維護參保人信息可靠，防止信息外泄和濫用。財政部門(mén)要制定相應的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，加強基金管理。審計部門(mén)按規定進(jìn)行嚴格審計。
弟三，加強社會(huì )監督。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。
弟四，強化醫療費用管控。相關(guān)部門(mén)和機構通過(guò)多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，并保障醫療服務(wù)質(zhì)量。衛生行政部門(mén)要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)密切配合，加強對相關(guān)醫療服務(wù)和醫療費用的監控。
六、如何開(kāi)展好城鄉居民大病保險工作？
考慮到大病保險是一項**的工作，且我國區域差異較大，《指導意見(jiàn)》對開(kāi)展大病保險工作的原則、資金來(lái)源、保障內容、承辦方式和監督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結合地方實(shí)際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動(dòng)性。例如，出資金額、分段報銷(xiāo)比例等都要進(jìn)行科學(xué)測算和細化，對商業(yè)保險機構招標、合作與監督辦法，更需逐步摸索與完善。因此，為保障大病保險工作的有序推進(jìn)，有幾項工作要求：
弟一，必須統一思想，充分認識開(kāi)展大病保險工作的重要性。這是一件惠民利民的大事，是健全全民醫保體系的重要工作。要求各地高度重視，精心謀劃、周密部署，制定相應的實(shí)施方案。
弟二，要加強協(xié)作，各地要建立由多部門(mén)組成的大病保險工作協(xié)調推進(jìn)機制。各部門(mén)要按照職責分工抓好落實(shí)，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。中央有關(guān)部門(mén)將加強對城鄉居民大病保險工作的指導協(xié)調。
弟三，要先行試點(diǎn)，逐步推開(kāi)。已經(jīng)開(kāi)展大病保險試點(diǎn)的省份要及時(shí)總結經(jīng)驗，逐步擴大實(shí)施范圍。尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個(gè)地（市）進(jìn)行試點(diǎn)。
弟四，加強對大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會(huì )的保險責任意識，為大病保險實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì )環(huán)境。
